宫腔粘连的病因及诊断

　　宫腔粘连（intrauterine adhesions IUA）系指子宫腔道，包括子宫腔、子宫峡部及子宫颈管，因宫腔手术操作或因放射，感染等原因造成的腔壁相互粘连，临床可表现为腹痛、月经减少或闭经、不孕及习惯性流产等。 　　一  病因
　　
　　任何引起子宫内膜破坏的因素均可导致子宫前后壁粘连。可将其分为诱病因素和致病因素。
　　
　　（一）诱病因素
　　
　　（1）与妊娠有关的因素
　　
　　①妊娠  妊娠子宫是发生粘连的高度的易感因素。妊娠使子宫变软，在刮宫时难以控制深度，有可能损伤有再生能力的基底层子宫内膜。
　　
　　②稽流流产  子宫内膜纤维化可能与胎盘遗留和绒毛成分有关，他们在子宫内膜再生前促使成纤维细胞活性增加和胶原蛋白形成，这可能是稽留流产刮宫术后IUA形成的基础。研究表明至少在一些子宫内膜纤维化的患者中，存在子宫动脉血管闭塞性损伤，这种损伤在导致子宫内膜缺乏的同时，也使子宫内膜对雌激素的刺激缺少反应。
　　
　　（2）感染 ：感染尤其是亚急性感染是引起宫腔粘连的主要诱因。
　　
　　（3）体质因素  除了上述的易感因素外，存在个体差异，因为经受同样的手术操作，有些患者形成严重的IUA，而另一些则不形成IUA。
　　
　　（二）致病因素
　　
　　（1）刮宫 ：从目前报道的IUA中有66.7%的IUA是由人工流产或自然流产后刮宫引起的，另一因素是产后出血刮宫，剖宫产和葡萄胎清宫也可引起IUA，但所占的比例很小，故妊娠子宫的刮宫被认为是主要的致病因素，若产后第2～4周行刮宫术， IUA的发病率则高。如在产后1周以内或4周以后发生创伤，IUA的发病率就比较低，在产后48小时内刮宫很少发生粘连。
　　
　　（2）生殖器结核  子宫内膜的慢性结核感染通常由生殖器外结核的全身传播或输卵管结核直接蔓延所致，结核感染严重者可使子宫内膜完全消失，其终后果是严重的IUA，常导致完全的宫腔闭塞。
　　
　　二、 诊断
　　
　　宫腔粘连的诊断除根据询问病史及临床表现外，可通过下列方法明确诊断。
　　
　　（一）子宫探查术
　　
　　对高度怀疑IUA的患者可在消毒后，用探针进行检查。如有宫颈管或子宫内口的粘连，探针在进入宫颈管3cm-5cm后，即可遇到阻力而难于深入宫腔；如有IUA，探针检查宫腔时可有狭窄和不对称感。由于此术对术者的手术技巧和检查经验要求较高，属于“盲探”，重复性和直观性均较差，可信度因人而异，故临床一般不用其作为常规的诊断手段。
　　
　　（二）子宫输卵管碘油造影
　　
　　在宫腔镜问世以前，IUA的诊断和定位主要依靠HSG，对大多数IUA均可获得阳性的X线征象，包括边缘不整齐的充盈缺损、宫腔变形或不规则等，充盈缺损可以在宫腔的任何位置出现，形状有时是月牙形，有时会出现奇形怪状，通常充盈缺损不随压力和造影剂的量增加而改变，但有时在HSG过程中可将纤细膜样粘连分开。此外在子宫完全闭锁或宫颈峡部粘连的病例中，HSG也常常失败，因为这些患者的宫口消失或宫口变成针孔大小，即使用细的探针也不能通过。
　　
　　（三）阴道B超
　　
　　是一种简单易行的非侵入性诊断技术，它省时无痛苦，不需要麻醉，已逐渐为医护人员接受。近年来临床上运用TVS来诊断宫腔疾病，有了很大的进步，因为超声探头更接近女性内生殖器，因而得到的图像比传统经腹部B超更清晰
　　
　　（四）宫腔镜检查术
　　
　　宫腔镜检查大大地提高了诊断IUA的能力，宫腔镜可以在直视下观察是否有宫腔粘连以及宫腔粘连的部位、类型和程度，因此宫腔镜检查与HSG相比对IUA诊断的准确性更高。
　　
　　IUA的类型 宫腔镜下根据粘连的部位可将IUA分为单纯性宫颈粘连、宫颈和宫腔粘连以及宫腔粘连，后者又按其粘连位置的不同分为中央型、周围型和混合型三种。①中央型粘连：粘连带位于子宫前后壁间，将宫腔部分粘连，此型粘连应与子宫纵隔鉴别。②周围型粘连：粘连带位于子宫底或子宫侧壁，将宫腔周边部分粘连，特别是子宫角内，使宫角闭锁，输卵管口不能窥见。③混合型粘连：中央型加上周围型粘连。
　　
　　（五）子宫声学造影
　　
　　由于TVS缺乏宫内对比，对一些宫内病变缺乏特异性，人们采用向腔内注入液体（通常是生理盐水）的超声检查法，由于液体的注入，子宫腔被扩张，且增加了对照，使宫内的结构可以观察的更清楚。但SHSG检查不能用于宫内完全粘连的患者，因为向完全粘连的患者宫腔注入介质是不可能的。
　　
　　（六）高频微型探头宫内超声
　　
　　运用IUS诊断宫腔内病变，可获得比TVS更高的清晰度，对周期性变化的子宫内膜、子宫内膜息肉、宫腔粘连及子宫纵隔等均可清晰描述，但这种高频探头的光束穿透深度仅为2-3mm，故IUS的使用只能局限于靠近异常区域或区域内部，同时这种侵入性操作过程需要无菌条件，因此只能作为妇科疾病诊断的一个重要补充。
　　
　　综上所述，妊娠子宫的刮宫是IUA的主要致病因素，特别是在稽留流产后，生殖器结核对宫腔粘连的影响是肯定的，其他类型的创伤、感染及个体差异在IUA的病因学方面也起到一定的作用。关于IUA确切的发病机制至今还不完全清楚，有待于作进一步的临床和实验室研究。有关宫腔粘连的诊断，传统方法除详细询问病史和体格检查外，主要以子宫探查术和子宫输卵管碘油造影为主，现代宫腔检查术的开展，大大提高了诊断宫腔粘连的准确性，尤其联合TVS、HSG、SHSG及IUS，使宫腔粘连的诊断方法日臻完善，为广大临床工作者提供各种完善的检查和诊断方法，给广大患者带来了福音。

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